HÍGADO Y VÍAS BILIARES





EMBRIOLOGÍA DE HÍGADO Y VÍAS BILIARES:

El primer esbozo del hígado y vías biliares se presenta al inicio de la cuarta semana, como una invaginación hueca nacida en el endodermo de la pared ventral del duodeno. Dicho esbozo hepático, luego de un corto trayecto entre la hojas del mesenterio ventral, emite dos brotes uno craneal y otro caudal, precursores respectivamente del parénquima hepático y de la vesícula biliar. El tramo indiviso, comprendido entre el intestino y los brotes citados, constituye el esbozo del conducto colédoco.

Conforme crece el brote craneal que es el de mayor tamaño, se va introduciendo entre las dos hojas del mesenterio ventral y en el mesodermo del septum transverso, en cuyo seno se ramifica dando origen a cordones de hepatocitos y a las vías biliares intrahepaticas. Los hepatocitos al proliferar se relacionan estrechamente con las ramificaciones de las venas umbilicales y vitelinas, que forman las sinusoides hepáticas.

Como se acaba de ver el hígado tiene triple origen:

1. El parénquima (esto es los hepatocitos del lobulillo hepático y el epitelio de las vías biliares intrahepáticas) deriva del endodermo del esbozo hepático craneal. El tramo inicial de este brote, que no penetra en el septum recibe el nombre de conducto hepático, que conecta las vías biliares intra hepáticas con el conducto colédoco.

2. El tejido conectivo del estroma es aportado por el mesodermo del septum transverso, que también provee la capsula del órgano. Además origina las células de Kupffer y el epitelio conectivo de los espacio porta.

3. Los capilares sinusoides se originan a partir de las venas umbilicales y vitelinas.

Por su parte el brote caudal (que es el de menor tamaño) cuya desembocadura resulta ubicada en el límite entre los conductos colédoco y hepático, forma primero el conducto cístico y luego, tras dilatarse en su extremo distal, la vesícula biliar. La luz de esta ultima desaparece temporalmente debido a la proliferación de las células de su mucosa; sin embargo de manera posterior (octava semana) se recanaliza por degeneración de estas células.

El conducto colédoco desemboca inicialmente en la cara ventral del duodeno, que es de donde surgió el brote de mayor tamaño, pero como consecuencia de la rotación del estomago y de la que experimenta el duodeno, así como a causa del distinto crecimiento de las paredes de este, el punto de emergencia del conducto se ve desplazado hacia atrás y a la izquierda, que es donde se encuentra su desplazamiento definitivo.

En el curso de la novena semana el volumen del hígado es tan importante que llega a pesar un 10 porciento del peso total del feto. Más tarde, al tiempo que reduce su tamaño aparecen los cuatro lóbulos (denominados derecho, izquierdo, caudado y cuadrado) que caracterizan al órgano del adulto. El volumen de sangre oxigenada que fluye desde la placenta (a través de la vena umbilical) hacia el hígado determina la segmentación funcional y el desarrollo del órgano. El principio los lóbulos derecho e izquierdo tienen el mismo tamaño, pero pronto crece más el derecho.


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DESARROLLO FUNCIONAL

Las principales funciones que debe desarrollar el hígado son: función hematopoyética, síntesis de ácidos biliares, glucogénesis, detoxicacion y síntesis de proteínas.

A partir de la decima semana el hígado embrionario asume una actividad hematopoyética, ausente durante toda la vida extrauterina. El mesodermo del septum transversum es el responsable de esta actividad. El tejido hematopoyético es el principal causante del gran tamaño que adquiere el hígado entre el segundo y tercer mes, en cuyo tiempo llega a ser de 10 a 12 por ciento del volumen total del cuerpo y para el final de la gestación quedara reducido al cinco o seis por ciento.

En el transcurso del cuarto mes de vida intrauterina, los hepatocitos comienzan a elaborar pigmentos biliares, los cuales son conducidos al interior del duodeno a través de las vías biliares. Estos pigmentos de mezclan con el contenido intestinal que habrá de transformase en materia fecal (meconio) a la que le otorga su color característico.

La elaboración y almacenamiento del glucógeno por parte del hígado se inicia también a partir del cuarto mes.

La función antitóxica del órgano en cambio comienza a ser ejercida solamente en los últimos meses de desarrollo.

La síntesis de proteínas es iniciada muy tempranamente; entre las semanas 16 y 24 casi todo9s los hepatocitos sintetizan alfa feto proteína con el avance de la gestación el número de células productoras de alfa feto proteínas disminuye para desaparecer en la vida posnatal.


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HÍGADO


El hígado es un órgano o víscera presente en los vertebrados y en algunos otros animales; y es, a la vez, la glándula más voluminosa de la anatomía y una de las más importantes en cuanto a la actividad metabólica del organismo. Desempeña funciones únicas y vitales como la síntesis de proteínas plasmáticas, función desintoxicante, almacena vitaminas, glucógeno, entre otros para el buen funcionamiento del sistema inmunológico, etcétera. Además, es el responsable de eliminar de la sangre las sustancias que pueden resultar nocivas para el organismo, transformándolas en otras inocuas.

Anatomía hepática


El hígado se localiza en la región del hipocondrio derecho del abdomen (no sobrepasa el límite del reborde costal salvo en caso de hepatomegalia), en el epigastrio y una porción del hipocondrio izquierdo, llenando el espacio de la cúpula diafragmática, donde puede alcanzar hasta la quinta costilla, y se relaciona con el corazón a través del centro frénico, a la izquierda de la cava inferior. Su consistencia es blanda y depresible, y está recubierto por una cápsula fibrosa, sobre la cual se aplica el peritoneo, parte de la superficie del hígado (excepto en el área desnuda del hígado, que corresponde a su superficie postero-superior).

Aspectos generales:

  • Forma: se compara con la mitad superior del ovoide horizontal, de gran extremo derecho, alargado transversalmente.
  • Coloración: rojo pardo.
  • Consistencia: friable (frágil). Está constituido por un parénquima, rodeado por una fina cápsula fibrosa, llamada cápsula de Glisson.
  • Longitud: en el adulto mide aproximadamente 26 por 15 cm en sentido anteroposterior, y 8 cm de espesor a nivel del lóbulo derecho.
  • Peso aproximado: 1500 g.


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Está dividido en cuatro lóbulos:

  • lóbulo derecho, situado a la derecha del ligamento falciforme;
  • lóbulo izquierdo, extendido sobre el estómago y situado a la izquierda del ligamento falciforme;
  • lóbulo cuadrado, visible solamente en la cara inferior del hígado; no se encuentra limitado por el surco umbilical a la izquierda, el lecho vesicular a la derecha y el hilio del hígado por detrás;
  • lóbulo de Spiegel (lóbulo caudado), situado entre el borde posterior del hilio hepatico por delante, la vena cava por detrás.

Clínicamente, y quirúrgicamente sobre todo, se emplea el concepto de segmento hepático, basándose en las divisiones arteriales y en el hecho de que haya pocas anastomosis entre segmentos. Si miramos por la cara anterosuperior del hígado, podemos distinguir de derecha a izquierda un segmento posterior, en el borde del lado derecho, seguido de un segmento anterior, un segmento medial y un segmento lateral que forma el límite izquierdo.

El hígado se relaciona principalmente con estructuras situadas al lado izquierdo del abdomen, muchas de las cuales dejan una impresión en la cara inferior del lóbulo derecho del hígado.

Así, tenemos de atrás a delante la impresión cólica, la impresión duodenal, pegada a la fosa cística, y la impresión renal, menos marcada. En la cara inferior del lóbulo izquierdo están la impresión gástrica y la escotadura del esófago, en el borde posterior. El hígado también se relaciona anatómicamente con el diafragma y con el corazón.

La base del hígado da entrada al hilio hepático, que no es sino la zona de entrada de la vena porta, la arteria hepática y la salida del conducto hepático. El omento (epiplón) menor (fijado en una prominencia de la cara inferior denominada tubérculo omental) reviste el fondo de los surcos de la base del hígado (surco del ligamento venoso, surco del ligamento redondo) y alcanza el borde posterior de la cara inferior, donde el peritoneo que lo recubre pasa a revestir el diafragma y la pared posterior, formando el ligamento hepatorrenal. Por delante, el peritoneo reviste la cara diafragmática hasta su límite superior, donde salta a revestir la cara abdominal del diafragma. Entre los dos repliegues de peritoneo que saltan de la superficie del hígado al diafragma, queda comprendida la cara desnuda del hígado, zona en la que el peritoneo no recubre la cápsula hepática. Por esta zona la cava inferior se relaciona con el hígado y recibe las venas hepáticas.

En la cara diafragmática se encuentra el ligamento falciforme, el cual se extiende hasta alcanzar la zona umbilical. Por su borde libre corre el ligamento redondo del hígado (restos de la vena umbilical embrionaria). Este resto de la vena umbilical se une a las venas subcutáneas periumbilicales que irradian desde el ombligo, las cuales drenan en la vena ilíaca externa y finalmente en la cava inferior. En casos patológicos con hipertensión portal estas venas se dilatan, dando lugar al fenómeno de la cabeza de Medusa.

El ligamento falciforme puede ser considerado como el resto del mesogastrio ventral (en la porción no desarrollada del septum transversum por la invasión embrionaria del brote duodenal) que se extiende por el mesogastrio ventral y que contribuye a la formación del hígado. Este ligamento, al llegar a la parte posterior de la cara diafragmática del hígado, se divide en dos hojas, dando lugar al ligamento coronario (límite superior del área desnuda del hígado). Cada una de estas hojas se dirige hacia cada uno de los bordes derecho e izquierdo del hígado, en donde se une a la hoja peritoneal de la cara visceral del hígado, que se refleja sobre el diafragma, formando los ligamentos triangulares derecho e izquierdo (éste último más definido que el derecho).

La estructura del hígado va a seguir las divisiones de la vena portal. Tras la división de ramos segmentarios, las ramas de la vena porta, acompañadas de las de la arteria hepática y de las divisiones de los conductos hepáticos, se encuentran juntas en el espacio porta (vena interlobulillar, arteria interlobulillar y conductillos interlobulillares).

Circulación sanguínea del hígado

La circulación hepática es de naturaleza centrípeta y está formada por el sistema porta y la arteria hepática. El sistema porta constituye el 70-75 por ciento del flujo sanguíneo (15 ml/min) y contiene sangre poco oxigenada y rica en nutrientes proveniente del tracto gastrointestinal y del bazo. La circulación general depende de la arteria hepática, rama del tronco celíaco que contiene la sangre oxigenada (irrigación nutricia).

Cada espacio porta se encuentra en la confluencia de los lobulillos hepáticos, que son formaciones más o menos hexagonales de células hepáticas y que posee en el centro la vena centrolobulillar, cuya confluencia da lugar a las venas hepáticas, que finalmente drenan en la vena cava inferior. Por lo tanto, la sangre rica en nutrientes de la absorción intestinal (vena porta) y en oxígeno (arteria hepática) se mezcla en los sinusoides hepáticos (espacios entre hepatocitos), para metabolizarlos y sintetizar las sales biliares. Fenómenos infecciosos, tóxicos e inflamatorios, entre otros, desestructuran los lobulillos hepáticos y los espacios porta, conduciendo a la hipertensión portal porque obstaculizan el flujo sanguíneo.

En los últimos estudios acerca de los componentes del hígado se ha encontrado que éste tiene la capacidad de producir gastrina y ayudar al estómago en el vaciamiento gástrico, ya que posee un citocromo llamado AS*57. Este órgano es el principal productor de la urea, la que posteriormente es excretada en los riñones.

Drenaje linfático del hígado

El drenaje linfático del hígado corre a cargo de vasos que desembocan en la vena cava inferior o en los ganglios hepáticos que siguen el recorrido inverso de la arteria hepática.

Inervación del hígado

El hígado recibe nervios del plexo celiaco, de los nervios neumogástrico izquierdo y derecho y también del frénico derecho, por medio del plexo diafragmático. El aporte nervioso también le viene del plexo celíaco que inerva al hepático, mezcla de fibras simpáticas y parasimpáticas. Estos nervios llegan al hígado junto a la arteria hepática, Segrega la bilis que queda almacenada en la vesicula biliar.



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ANATOMÍA DE LA VÍA BILIAR:





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El triángulo Colecistohepático. Está formado por el conducto cístico y la Vesícula biliar por debajo, el lóbulo derecho del hígado por arriba y el conducto hepático común por la parte medial. Dentro de los límites del triángulo hay una serie de estructuras que deben identificarse antes de que se liguen o se seccionen. A través de los años el triángulo descrito originalmente por Calot se ha agrandado, para Calot el límite superior era la arteria cística; ahora es el borde inferior del lóbulo derecho del hígado.

Contenido del triángulo. Arteria hepática derecha: Entra al triángulo posterior al conducto hepático común en un 87% o anterior a él en un 13%. Es paralelo al conducto cístico por una distancia corta antes de volverse superior y llagar al hígado. Se ubica a un centímetro o menos del conducto y puede confundirse con la arteria cística. Como regla empírica, cualquier arteria de más de 3 mm de diámetro en el triángulo no es probablemente una arteria cística.

Arteria Cística: Nace por lo general de una arteria hepática derecha normal o aberrante en el interior del triángulo Colecistohepático. A nivel del cuello de la Vesícula biliar la arteria cística se divide en una rama superficial hacia la superficie Serosa y una rama profunda hacia la superficie hepática de la vesícula biliar. En unos cuantos casos, la arteria cística nace de una arteria hepática derecha hacia la izquierda del conducto hepático común y entra al triángulo de Calot cruzando anterior al conducto. El 96% de los casos la arteria cística nace de una arteria hepática derecha, izquierda o común. En el resto se origina de otros sitios, en todos los casos en que se ubica a la izquierda del conducto hepático común la arteria cística cruza anterior.

Conductos Biliares Aberrantes: (Accesorios) En un 16% existen conductos biliares accesorios dentro del triángulo hepatocístico. Estos desembocan en los conductos hepáticos común o císticos. Muchos son múltiples y todos los suficientemente pequeños para ser pasados por alto (2 a 3mm) pero lo suficientemente grandes para causar fuga biliar.

Conducto hepático derecho, izquierdo y común. Los conductos biliares segmentarios intrahepáticos se unen para formar conductos lobulares que emergen del parenquima hepático como conductos hepáticos derechos e izquierdos, los cuales se unen para formar el conducto hepático común. Esta unión se ubica entre los 0.25 y 2.5cm de la superficie del hígado. El conducto izquierdo es más largo (en promedio 1.7cm) que el derecho (0.9cm). Las medidas del conducto hepático común son muy variables. Se dice que el conducto está ausente si el conducto cístico desemboca en la unión de los conductos hepáticos izquierdo y derecho. En la mayoría de los individuos el conducto tiene entre 1.5 a 3.5 cm de longitud. Se han descrito tres tipos de unión cistohepatica por Johnston y Anston: El tipo angular 64%, el tipo paralelo 23% y el tipo espiral 13%.

Se pueden encontrar además de los conductos hepáticos principales conductos hepáticos intrahiliares aberrantes o accesorios de un medio a un tercio de los conductos principales. Un conducto aberrante es un conducto segmentario normal que se une al sistema biliar justo fuera del hígado en vez de dentro de éste.

esícula Biliar: Se ubica en la unión del lóbulo derecho y el segmento medial del lóbulo izquierdo en la superficie visceral del hígado. Tiene una capacidad de 30 a 50ml. La superficie hepática de la vesícula está fija al hígado por tejido conjuntivo de la cápsula hepática. La superficie antihepática está recubierta por peritoneo. El fondo se proyecta más allá del borde hepático y está cubierta por completo por peritoneo, el cuerpo está muy relacionado con el colon transverso y con la primera parte proximal de la segunda porción del duodeno. EL cuello tiene una forma de “S” y se encuentra en el borde libre del ligamento hepatoduodenal (epiplón menor). La mucosa del cuello está elevada en plieges que forman una válvula espiral (de Heister).

Conducto Cístico: El Conducto Cístico es aproximadamente de 3mm de diámetro y de 2 a 4 cm de longitud;. Si los cirujanos no están preparados para un conducto corto pueden introducirse inadvertidamente al colédoco, si se subestima la longitud se puede dejar un muñón muy largo.

El Colédoco: La longitud del colédoco varía de 5 a 15cm dependiendo de la posición de desembocadura del conducto cístico. Se puede dividir en forma arbitraria en cuatro porciones:

v Supradudodenal: Longitud promedio de 2cm, con variación de 0 a 0.4cm.

v Retroduodenal: Longitud Promedio 1.5cm con variación de 1 a 3.5cm.

v Pancreática: Longitud promedio 3.0cm con variación de 1.5 a 6cm.

v Intraduodenal: Longitud promedio de 1.1cm con variación de 0.8 a 2.4cm

Porción Supraduodenal: Se encuentra entre las dos capas del ligamento hepatoduodenal enfrente del foramen de Winslow, a la derecha de la arteria hepática y anterior a la vena porta. Puede ser cruzada por la arteria gástrica derecha, hepática derecha, Supraduodenal y hasta la gastroduodenal.

Porción Retroduodenal: Se ubica entre el margen superior de la primera porción del duodeno y el margen superior de la cabeza del páncreas. Puede estar libre o parcialmente fijo a la pared posterior del duodeno. La arteria gastroduodenal está a la izquierda y la pancreático duodenal que es posterosuperior cruza primero delante del colédoco y después posterior al colédoco justo antes de entrar al colédoco.

Porción Pancreática: Puede estar cubierto en parte por una lengüeta del Páncreas (44%), por completo dentro del parénquima pancreático (30%), descubierto sobre la superficie del páncreas (16.5%), o completamente cubierto por dos lengüetas del Páncreas (9%). Aún cuando esté totalmente cubierto el surco o Túnel que ocupa el conducto puede palparse al pasar los dedos de la mano izquierda por detrás de la segunda porción del duodeno después de la maniobra de Kocher.

Porción Intramural: Pasa en forma oblicua a través de la pared duodenal junto con el conducto pancreático principal. En la pared la longitud promedia 15mm, cuando entra a la pared el colédoco disminuye en diámetro de 5.7 a 3.3mm. Los dos conductos se encuentran uno junto al otro con una adventicia común por varios milímetros.

La papila duododenal (de Vater) se ubica al final de la porción intramural del colédoco. Se encuentra en la pared posteromedial de la segunda porción del duodeno a la derecha de la segunda o tercera vértebra lumbar. Existe un complejo de cuatro esfínteres compuestos de fibras musculares lisas circulares y espirales que rodean la porción intramural del colédoco y el conducto pancreático, denominado esfínter de Boyden el cual varía de 6 a 30mm de longitud dependiendo de la oblicuidad de los conductos.

Diámetro del Colédoco: El diámetro externo normal de las primeras tres regiones del colédoco varía con el sujeto y con el procedimiento usado en la medición. Se ha demostrado que hay un ligero aumento en el diámetro del conducto con la edad del paciente. Según Leslie (1968) el cual utilizó un factor de corrección para el diámetro verdadero indica que el colédoco menor de 5.7mm en diámetro es en realidad normal y uno mayor de 10.8 indica obstrucción. A los 10.2mm la probabilidad de patología en el conducto es de 50%, Leslie (1968).

Irrigación de la vía biliar:

La Vesícula Biliar, los conductos hepáticos y la porción superior del colédoco están irrigados por la arteria cística. La porción inferior del Colédoco está irrigada por ramas de la arteria retroduodenal y pancreático duodenal posterosuperior. Puede haber una pequeña contribución de dos ramas de la arteria hepática derecha. Parke y sus colegas (1963) ha descrito un plexo subepitelial, uno intramural y uno epicoledocal de vasos que rodean al colédoco. Esto proporciona circulación colateral entre la arteria cística arriba y la pancreático duodenal superior por abajo. No se debe desvascularizar más de dos o tres centímetros de la superficie superior del colédoco para evitar estenosis.

Vídeo de disección anatómica del Hígado: Higado y vías biliares

Histología Hepática




El hígado es una glándula tubulosa compuesta, su parénquima se deriva del endodermo por brotes del epitelio a nivel del duodeno y está estructurada para cumplir connumerosas funciones tanto metabólicas como endocrinas y exocrinas, tales como, secreción de bilis, almacenamiento de vitamina A, lípidos, vitaminas del complejo B, y glucógeno, síntesis de fibrinógeno, globulinas, albúminas y protrombina, además tiene función defensiva por la fagocitosis y detoxicación, función de conjugación de sustancias como las hormonas esteroideas, esterificación (ácidos grasos libres a triglicéridos), metabolismo de las proteínas, carbohidratos, grasas, hemoglobina y fármacos, también se le atribuyen función hematopoyética durante la etapa fetal y potencialmente en el adulto. Su estructura de base se corresponde con los órganos parenquimatosos.

Estroma:

Está representado por una cápsula fibroconjuntiva revestida por una serosa derivada del peritoneo visceral denominada cápsula de Glisson, el grosor y las características de esta estructura depende de la especie animal, esta cápsula se hace más gruesa a nivel del hilio del órgano por donde penetra para emitir tabiques o septos que dividen al órgano en lóbulos y lobulillos (el grosor de los tabiques también depende de la especie animal, por ejemplo son muy gruesos en el cerdo y extremadamente finos en el bovino, conejo, equino, perro, gatos, etc.), irradian de ella una trama tridimensional de fibras colágenas y reticulares que le sirven de sostén a los elementos parenquimatosos, también puede encontrarse a nivel de la cápsula y tabiques algunas fibras musculares lisas, troncos de nervios motores, así como, fibras sensitivas.

Además se observa tejido conjuntivo estromático en el lugar donde convergen los vértices de varios lobulillos hepáticos y donde se localizan estructuras tales como conductos biliares, ramas de venas, arterias y vasos linfáticos (espacio porta).

Parénquima:

En dependencia de las relaciones morfofuncionales, se describen tres tipos de unidades en el hígado:

Lobulillo hepático: llamado en ocasiones lobulillo clásico, es una unidad estructural organizado alrededor de una vena central que se estructura por la confluencia de los sinusoides hepáticos, que drenan la sangre mezclada procedente de una rama de la vena porta y otra rama de la arteria hepática., entre los sinusoides hepáticos se localizan una doble cadena de hepatocitos (cordones de Remak) separados por un espacio denominado espacio Disse, el otro elemento estructural del lobulillo lo constituyen los canalículos biliares formado a nivel del borde interno de ambas filas de hepatocito por la invaginación de su membrana citoplasmática estructura no visible al microscopio óptico, sin embargo funciona como un canal para vehiculizar la bilis secretadas por los hepatocitos y sacarlahacia los espacios portas donde se localizan los conductos excretores para la bilis. Estos lobulillos tienen aspecto hexagonal bien delimitados en los hígados de cerdos por la presencias de gruesas trabéculas interlobulillares característico de esta especie, en el resto de las especies es muy difícil destacar los contornos de los lobulillos en condiciones fisiológicas y se localizan entonces guiándose por la vena central. Las áreas portales o espacios portas están situados por fuera de los lobulillos en alrededor de tres de los seis ángulos del lobulillo. Describiremos aquí la microestructura de los cuatro elementos que forman el lobulillo clásico:

Cordones de Remak: estructurado por doble fila o cadena de hepatocitos. Los hepatocitos son células poliédricas con núcleo esférico situado centralmente (puede tener en ocasiones dos núcleos), con uno o más nucléolos y grumos de cromatina diseminados. El citoplasma contiene mitocondrias, complejo de Golgi situado yuxtanuclear o cerca de las invaginaciones de la membrana (canalículo biliar), lisosomas, peroxisomas, enzimas, glucógeno, gránulo de pigmento, gotitas de grasa, retículo endoplasmático liso y rugoso. Esta célula presenta tres áreas funcionales: la superficie externa adyacente a los sinusoides presenta microvellosidades separada solo por el espacio Disse, la superficie interna de contacto entre las dos filas de células es lisa y unidas mediante complejos de uniones, mientras que la superficie que forma el canalículo biliar se invagina y en sus extremos se mantiene unidas por desmosomas.

Sinusoide hepático: tiene la estructura típica de los capilares. Presenta células endoleliales discontinuas, algunas de las cuales son fagocitarias y formanparte del sistema de macrófagos del organismo, pueden presentarse como células aplanadas inactivas o como células de aspecto triangular activamente visible como macrófago denominadas células de Küpffer, por fuera del endotelio se pueden advertir unas células con prolongaciones citoplasmáticas denominadas pericitos o células estelares que pueden convertirse en células productoras de sustancia fundamental del tejido conjuntivo o en macrófagos. Existen diferencias entre los animales en cuanto al revestimiento endotelial, en ovino y rumiantes mayores el revestimiento es continuo y lámina basal manifiesta, en la cabra es discontinuo y con lámina basal presente y en las demás especies el endotelio es discontinuo y falta la membrana basal.

Vena central: se forma por la convergencia de los sinusoides hepáticos, presenta un endotelio y un extrafino subendotelio. Este vaso vierte la sangre directamente a la vena sublobulillar o vena intercalar que se encuentra en la periferia del lóbulo. Las venas sublobulillares cursan a lo largo de la base de los lobulillos y finalmente forman las venas hepáticas, las que se unen a la vena cava caudal.

Canalículo biliar: esta estructura se forma por el espacio dejado entre la unión de dos células hepáticas yuxtapuestas. Las membranas celulares que bordean y forman este espacio presenta microvellosidades cortas y los bordes inferior y superior tienen complejos de uniones que impiden que la bilis se derrame hacia otros espacios intercelulares por encima y debajo de los canalículos. La bilis cursa en sentido opuesto al sentido de la sangre es decir hacia fuera del lobulillo por tanto nunca se une la sangre con la bilis dentro del lobulillo. Los hepatocitos absorben bilirrubina (pigmento biliar), la conjugan y segregan como uno de los componentes de la bilis como las sales biliares, proteínas y colesterol; la bilis después de sintetizada por los hepatocitos salen por el sistema de canalículos y se comunica con los conductos biliares que se localizan a nivel del espacio porta o de Kiernan.

Lobulillo portal: Es una unidad funcional centrada alrededor del conducto biliar del espacio porta. Se define como un área triangular compuesta por el parénquima de tres lobulillos hepáticos adyacentes, cuyos vértices son las venas centrales.

Acino hepático: se define como una zona oval, cuyo eje gira alrededor de la vena porta del espacio del mismo nombre y los polos del óvulo son las venas centrales de dos lobulillos hepático, destacándose tres zonas de diversa actividad metabólica entre el eje y la vena central de un lobulillo y se justifica por la disminución del aporte de oxígeno y de nutrientes conforme la sangre fluye hacia la vena central. Por consiguiente las células que están más próximas a la vena central (zona 3) reciben menos oxígeno y nutrientes que las que están periféricamente (zona 1), donde vierte la sangre la rama de la arteria hepática y de la vena porta para formar los sinusoides (inicio del capilar sanguíneo).

Espacio porta o de Kiernan:

Los lobulillos clásicos se encuentran delimitados por tejido conjuntivo procedente de la cápsula, en los lugares donde confluyen los extremos aguzados de los lobulillos podemos observar una zona que se denomina espacio porta (puerta de entrada), donde pueden observarse las siguientes estructuras:

  • Rama de la vena porta
  • Rama de la arteria hepática
  • Conductillo biliar


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Vaso linfático


Los conductos biliares se diferencian del resto de los vasos que allí se localizan porque presentan epitelio simple cúbico y una lámina propia de tejido conjuntivo, conforme se ensanchan se incrementa la altura del epitelio y ya en los conductos mayores presentan epitelio simple prismático. La vena porta presenta endotelio, luz amplia y paredes muy finas, mientras que la arteria presenta la pared mucho más gruesa que la vena y los pequeños vasos linfáticos tienen la misma estructura de las vénulas de su mismo calibre.

Las vías biliares extralobulillar están formadas por los conductos intrahepáticos y extrahepáticos (conducto hepático, cístico, conducto biliar común, vesícula biliar (excepto equino, paloma y pintada), y colédoco).


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Vesícula biliar:


Este órgano de aspecto vesiculoso almacena y además concentra la bilis producida en el hígado, está presente en la mayoría de las especies de animales, falta en los equinos, la paloma y la pintada. La llama también carece de vesícula biliar y el conducto hepático se une al conducto pancreático mayor, a unos 3 cm del duodeno, formando el conducto hepato-pancreático, el cual desemboca mediante el trayecto intramural en la segunda curva de la ese sigmoídea del duodeno.

En los lobulillos hepáticos, el tejido conectivo de soporte es escaso, se halla limitado al espacio porta.

La bilis es un líquido viscoso que puede contener algunas células epiteliales segregadas a partir del epitelio de revestimiento, contiene además acumulaciones de gránulo de pigmento biliar y gotitas de grasa.

Su estructura histológica corresponde a la de los órganos tubulares, presentando 3 capas o túnicas:

Mucosa: Presenta un epitelio simple prismático con microvellosidades y células caliciformes especialmente en los grandes rumiantes, ese epitelio se invagina y estructura a los pliegues de la mucosa que su altura y presencia depende de la especie animal, por ejemplo, el perro y el gato presentan pliegues muy desarrollados mientras que en otras especies suelen ser más bajos e inclusive pueden estar ausentes.


En el perro se ha observado por microscopía electrónica a nivel del epitelio dos tipos celulares (células oscuras y células claras), las células claras contienen vesículas pinocitóticas y secretoras que se cree que transportan moco y colesterol, mientras que las células oscuras tienen el citoplasma electrónicamente denso y escasos organelos intracitoplasmático. Ese epitelio descansa mediante su membrana basal en un corion de tejido conjuntivo laxo; a este nivel se pueden observar tejido linfático difuso o nodular.

Las glándulas observadas en los rumiantes y en otras especies pueden ser serosas o mucosas de morfología tubular, lo que depende de la localización dentro de la mucosa, especie o individuo. Son escasas en los carnívoros y en el cerdo. Se ha observado invaginaciones del epitelio que dan aspecto de unidades secretoras, y a estas estructuras se le llaman senos de Rokitansky-Aschoff.

Capa muscular: compuesta por músculo liso dispuesto en varias direcciones pero por lo general predomina la circular, inervada por nervios simpáticos y parasimpáticos.

Capa serosa: Compuesta por mesotelio y tejido conjuntivo laxo.

Conductos biliares:


Los conductos biliares tienen una estructura similar a la descrita para la vesícula. Presentan una mucosa con similar epitelio de revestimiento. La capa muscular es de músculo liso dispuesto circular y longitudinalmente, el músculo más grueso es el de los bovinos y el más delgado es el de los carnívoros y en otras especies la capa muscular es discontinua.

En el equino el conducto hepático que lleva bilis no concentrada porque no presenta vesícula biliar se abre junto al pancreático en el divertículo del duodeno a unos 15-17 cm. del píloro y en esta especie el drenaje de bilis es continuo, no está regulado porque falta el esfínter. Los conductos biliares de la oveja y la cabra se unen al pancreático para formar el conducto biliar común que se abre a nivel del duodeno a 30-40 cm. del píloro, mientras que en los bovinos el conducto biliar es corto y se abre a nivel de la mucosa duodenal a unos 50-70 cm. del píloro.


El conducto biliar del cerdo se abre en la papila duodenal a 2.5 cm. del píloro. En los caninos ese mismo conducto tiene de 2.5-3 cm. de sección intramural en la pared del duodeno, luego atraviesa su pared y desemboca junto al conducto pancreático menor a nivel de la papila duodenal mayor. En el gato el conducto biliar tiene similar recorrido que el descrito para los perros, pero está acompañado por el conducto pancreático principal.

Regeneración Hepática.


La regeneración hepática es una respuesta fundamental del hígado ante el daño tisular. La compleja interacción de factores que determinan esta respuesta envuelve un estímulo (experimentalmente, una hepatectomía), expresión de genes, síntesis de diversos factores de crecimiento y la interacción de otros factores que modulan la respuesta.

En contraste con otros tejidos capaces de regeneración (médula ósea, piel), la regeneración hepática no depende de un grupo de células germinales (stem cells) sino que se produce por la proliferación de todas las células maduras remanentes: los hepatocitos (las células funcionales principales), células epiteliales biliares (que recubren los canalículos), células endoteliales fenestradas (que recubren los sinusoides hepáticos y permiten una intercambio directo entre la sangre y los hepatocitos), células de Kupffer (macrófagos en los sinusoides) y las células de Ito (células estrelladas cuyos largos procesos envuelven a los hepatocitos, que almacenan vitamina A, sintetizan diferentes proteínas del tejido conectivo y secretan diferentes factores de crecimiento). Todas proliferan para restablecer el tejido perdido pero la velocidad de su respuesta es diferente. Los hepatocitos son los primeros en proliferar, primero alrededor del espacio periportal y luego extendiéndose hacia las venas centrales. Las otras células proliferan después de los hepatocitos hecho que sugiere que son los estos los que producen el estímulo para dicha proliferación.


Reconocimiento de Cortes Histológicos Hepáticos:



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FISIOLOGÍA DEL HÍGADO




El hígado tiene una posición estratégica en la circulación; él es el primer órgano que contacta la sangre proveniente del intestino. Esto no sólo implica que la superficie hepática absorba nutrientes, toxinas y microorganismos derivados del intestino, sino que también sugiere el papel hepático en la secreción de compuestos en la luz intestinal.

Se puede afirmar que el hígado actúa como una planta preparadora de lo que se va a liberar a otros órganos.

Podemos precisar entonces que a este órgano le atañen tres tipos de funciones básicas que son:

1. Funciones vasculares (almacenamiento y filtración)

2. Funciones metabólicas

3. Funciones secretoras y excretoras encargadas de formar bilis.

1. Funciones vasculares


Las características vasculares del hígado, hacen posible que el mismo se comporte como un reservorio importante de sangre y además, que actúe como un filtro para la sangre procedente del intestino.

Función de almacenamiento


El sistema vascular hepático funciona ofreciendo muy baja resistencia al flujo de sangre, especialmente cuando consideramos que 1,45 litro de sangre sigue este camino cada minuto. No obstante, hay ocasiones en que la resistencia al flujo de sangre por el hígado se incrementa, como ocurre en la cirrosis hepática, trastorno éste que se caracteriza por el desarrollo de tejido fibroso en la estructura hepática que da lugar a la destrucción de células parenquimatosas y a estrechamiento de los sinusoides por constricción fibrótica o incluso por bloqueo o destrucción total. Este trastorno aparece como consecuencia de alcoholismo. También es secundario a afecciones virales hepáticas y a procesos infecciosos de los conductos biliares.

Entre otras características vasculares, el hecho de que el hígado sea un órgano grande, venoso, con gran capacitancia, le permite formar parte de los grandes reservorios de sangre del organismo; ya que es capaz de almacenar el 10% del volumen total de sangre; de modo que puede albergar hasta un litro de sangre en casos en los que la volemia se vuelve excesiva y también le permite suplir sangre extra cuando la volemia disminuye.

Función de filtración


Las superficies internas de todos los sinusoides hepáticos están cubiertas por un elevado número de células de Kupffer o macrófagos residentes en el hígado, cuya función consiste en fagocitar parásitos, virus, bacterias y macromoléculas (como inmunocomplejos y endotoxinas bacterianas) por endocitosis mediada por receptores. Por tanto, estas células constituyen una poderosa e importante barrera fagocítica para toxinas y microorganismos provenientes del intestino, de modo que cuando la sangre portal es derivada del hígado por anastomosis porto-cava, como ocurre en pacientes con cirrosis, se desarrolla endotoxinemia sistémica.

La activación de las células de Kupffer resulta en un incremento de la producción de citoquinas cuyas señales actúan sobre otros tipos de células hepáticas. Las células de Kupffer tienen un importante papel en el procesamiento de antígenos durante la infección y la inflamación, iniciando la inmunidad mediada por células B y T.

Además de las células de Kupffer, las células de PIT, que son células perisinusoidales equivalentes a grandes linfocitos granulares y células asesinas; tienen funciones similares y brindan protección contra infecciones virales.

2. Funciones metabólicas.


Las funciones metabólicas hepáticas son llevadas a cabo por los hepatocitos, o sea por las células parenquimatosas, y pasaremos a discutir el papel del hígado en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteinas específicamente.

Metabolismo de los carbohidratos


Las funciones específicas del hígado en el metabolismo de los carbohidratos son:

1. Almacenamiento de glucógeno.

2. Conversión de galactosa y fructosa a glucosa.

3. Gluconeogénesis.

4. Formación de compuestos químicos importantes a partir de productos intermedios del metabolismo de los carbohidratos.

El hígado es un órgano de particular importancia en el mantenimiento de concentraciones normales de glucosa en sangre. Cuando la concentración de glucosa se incrementa por encima de los valores normales, el exceso es removido por la vía de la síntesis de glucógeno, glicólisis y lipogénesis. Cuando se produce un déficit de glucosa en sangre, el hígado la libera por la vía de la glucógenolisis y gluconeogénesis.

Entre los principales factores controladores de los cambios reversibles entre glucógenolisis/gluconeogénesis en la etapa postabsortiva a síntesis de glucógeno y glicólisis durante la absorción se encuentran:

1. Concentración de sustratos.

2. Niveles de hormonas.

3. Estado de hidratación hepatocelular.

4. Inervación hepática.

5. Heterogeneidad zonal de los hepatocitos.

La síntesis de glucógeno es estimulada por un incremento de la concentración de glucosa en sangre portal, insulina y una estimulación parasimpática.

La glucógenolisis es activada por el glucagón y la actividad de los nervios simpáticos, pero inhibida por un aumento de las concentraciones de glucosa.

La glicólisis es activada por concentraciones altas de glucosa en sangre portal y por insulina, mientras que la gluconeogénesis es activada primariamente por el glucagón.


Metabolismo_de_Carbohidratos.png


Metabolismo de los lípidos.


Aunque el metabolismo de las grasas puede ocurrir en casi todas las células de la economía, algunos aspectos del mismo se producen con mayor rapidez en el hígado que en las demás células.


Las funciones específicas del hígado en el metabolismo de los lípidos son las siguientes:


1. Un porcentaje elevado de beta-oxidación de ácidos grasos y formación de ácido acetoacético.

2. Formación de la mayor parte de las lipoproteinas.

3. Formación de cantidades considerables de colesterol y fosfolípidos.

4. Conversión de grandes cantidades de carbohidratos y proteinas en grasas.


Metabolismo_de_lipidos.png


Metabolismo proteínico

A pesar de que gran parte de los procesos metabólicos de carbohidratos y grasas ocurren en el hígado, el cuerpo probablemente pudiera prescindir de tales funciones hepáticas y sobrevivir. Por otra parte, el cuerpo no puede prescindir de los servicios del hígado en el metabolismo proteínico por más de unos días, sin que se produzca la muerte.

Las funciones más importantes del hígado en dicho metabolismo son:

1. Desaminación de aminoácidos.

2. Formación de urea para suprimir el amoniaco de los líquidos corporales.

3. Formación de aproximadamente el 90% de todas las proteinas plasmáticas.

4. Interconversiones entre los diferentes aminoácidos y otros compuestos importantes para los procesos metabólicos de la economía.


Metabolismo_de_Proteinas.png


Otras funciones metabólicas.

1. Almacenamiento de vitaminas.

2. Formación de sustancias que intervienen en el proceso de coagulación. Incluye fibrinógeno, protrombina, factores VII, IX y X.

3. Almacenamiento de hierro.

4. Eliminación o excreción de fármacos, hormonas y otras sustancias.

3. Funciones excretoras y secretoras encargadas de formar bilis


Una de las tantas funciones hepáticas es la formación y secreción de bilis. La bilis es una secreción acuosa que posee componentes orgánicos e inorgánicos cuya osmolaridad es semejante a la del plasma y normalmente un humano adulto secreta entre 600 y 1200 ml diarios.

El hígado secreta bilis en dos etapas, en la etapa inicial los hepatocitos producen una secreción que contiene grandes cantidades de ácidos biliares, colesterol y otros constituyentes orgánicos que se vierten al canalículo biliar, de ahí fluye a conductos biliares terminales continuando por conductos biliares de tamaño progresivamente mayor, y finalmente hacia el conducto hepático y el colédoco, desde el cual se vacía directamente al duodeno o se desvía por el conducto cístico hacia la vesícula biliar. En el curso que sigue la bilis por estos conductos se produce la segunda etapa de la secreción, en la cual se añade una secreción adicional que consiste en una solución acuosa de sodio y bicarbonato secretada por las células epiteliales del sistema de drenaje biliar.

Almacenamiento y concentración de bilis en la vesícula biliar.

La bilis es secretada continuamente por los hepatocitos y se almacena en la vesícula, se mantiene almacenada hasta que se necesita en el duodeno. Como pueden secretarse hasta 1200 ml por día de bilis y la vesícula posee un volumen máximo entre 30 y 60 ml, se impone el papel de la mucosa de la vesícula en la reabsorción de agua, sodio, cloro y otros electrolitos, fundamentalmente a través de mecanismos de transporte activo de sodio por las células epiteliales que permiten concentrar, dentro de la vesícula, el resto de los constituyentes biliares tales como: sales biliares, colesterol, lecitina y bilirrubina.

Esto explica las diferencias de concentración de los constituyentes biliares en la bilis hepática y en la bilis de la vesícula, que se muestran en la siguiente tabla:


|| CONSTITUYENTES
BILIS HEPÁTICA
BILIS DE LA VESÍCULA
Agua
97,5 g/%
92,0 g/%
Sales biliares
1,1 g/%
6,0 g/%
Bilirrubina
0,04 g/%
0,3 g/%
Colesterol
0,1 g/%
0,3 - 9,9 g/%
Ácidos grasos
0,12 g/%
0,3 - 1,2 g/%
Lecitina
0,04 g/%
0,3 g/%
Sodio
145 meq/l
130 meq/l
Potasio
5 meq/l
12 meq/l
Calcio
5 meq/l
23 meq/l
Cloruros
100 meq/l
25 meq/l
Bicarbonato
28 meq/l
10 meq/l



Funciones de la bilis


1.-Las sales biliares por su acción emulsificante facilitan la digestión de las grasas en el intestino e incrementan el transporte de lípidos a través de la mucosa intestinal. Por tanto, la ausencia de sales biliares perturba la digestión y absorción de líquidos y por consiguiente también se perturba la absorción de vitaminas liposolubles como son la A, D, E y K. Un déficit de vitamina K conlleva una deficiencia en la formación a nivel hepático de diversos factores de la coagulación (protrombina, factores VII, IX y X) que generan grave alteración de dichas funciones.

2.-Constituye una vía de excreción para el colesterol y la bilirrubina, siendo esta última un pigmento tóxico para el organismo.

3.-Amortigua la acidez del quimo presente en el duodeno y favorece la formación de micelas para el transporte de lípidos, gracias a su contenido en bicarbonato.

4.-Tiene una función inmunológica, ya que permite el transporte de inmunoglobulina A a la mucosa intestinal.

Por la importancia clínica que posee la excreción de bilirrubina por la bilis, se hace obligatorio discutirla con más detalle.

Cuando los eritrocitos han terminado su vida promedio de 120 días y son demasiado frágiles para continuar en el sistema circulatorio, se rompen sus membranas y liberan hemoglobina que es fagocitada por el sistema de macrófagos tisulares, de modo tal, que la hemoglobina se desdobla en globina y grupo hem. Posteriormente el grupo hem se abre y produce hierro libre y una cadena de cuatro núcleos pirrólicos que constituye el sustrato a partir del cual se forman los pigmentos biliares; el primero que se forma se llama biliverdina, que se reduce con gran rapidez hasta bilirrubina libre, la cual se libera desde los macrófagos hacia el plasma. Una vez en el plasma la bilirrubina libre se combina con albúmina y de esa forma se transporta en sangre. Incluso cuando está unida a la albúmina, ésta sigue llamándose “bilirrubina libre”. En plazos de unas horas la bilirrubina libre se absorbe por la membrana de la célula hepática, y en este proceso se libera de la albúmina plasmática y se conjuga con otras sustancias. Aproximadamente el 80% lo hace con ácido glucurónico para formar glucuronido de bilirrubina, un 10% se conjuga con sulfato formando sulfato de bilirrubina y el 10% restante se conjuga con gran número de otras sustancias. En estas formas se excreta la bilirrubina desde los hepatocitos por un proceso de transporte activo hacia los canalículos biliares y por el resto de las vías biliares al intestino. Una vez en el intestino cerca de la mitad de la bilirrubina conjugada se convierte por acción bacteriana en urobilinógeno, parte del cual es reabsorbido por la mucosa intestinal hacia la sangre y reexcretado nuevamente por el hígado hacia el intestino, aunque aproximadamente un 5% es excretado por los riñones a la orina. Una vez expuesto el urobilinógeno al aire en la orina se oxida a urobilina y el que está presente en las heces se oxida a estercobilina; concluyendo de esta forma la excreción de bilirrubina en la bilis.


Ahora bien, hay ciertas condiciones fisiopatológicas en las que esta función se perturba, como es el caso del íctero, el cual se define como tinte amarillo de tejidos corporales incluyendo la piel y tejidos profundos, causado por un incremento de la bilirrubina libre o conjugada en el líquido extracelular.

La concentración normal de bilirrubina en el plasma, la cual es prácticamente a expensas de bilirrubina libre, es como promedio 0,5 mg/dl de plasma; y en condiciones anormales puede ser tan alta como 40 mg/dl de plasma y gran parte de ella puede ser de tipo conjugado.


Las causas comunes de íctero son:

1. Incremento en la destrucción de glóbulos rojos con rápida liberación de bilirrubina en la sangre. (Íctero hemolítico).

2. Obstrucción de conductos biliares o daño de células hepáticas de forma tal que las cantidades usuales de bilirrubina no pueden ser excretadas al intestino. (Íctero obstructivo).

Diferencias entre el íctero hemolítico y el obstructivo.


Ictericia hemolítica: Aquí la hemólisis es tan acelerada que la bilirrubina liberadad no puede ser excretada por el hígado tan rápido como es formada, por tanto la concentración de bilirrubina libre en el plasma se eleva por encima de los valores normales. De la misma forma se incrementa la formación de urobilinógeno en el intestino y gran parte de éste es absorbido por la sangre y excretado en la orina de modo que la cantidad de urobilinógeno en la orina también se eleva.


Ictericia obstructiva: Es causada por obstrucción de conductos biliares (generalmente ocurre por bloqueo del conducto biliar común, por cálculos o por cáncer) o por daño de células hepáticas (hepatitis). Aquí el ritmo de formación de bilirrubina es normal, sólo que ésta no puede excretarse por el hígado, aunque si se conjuga a este nivel. La bilirrubina conjugada retorna a la sangre por rotura de canalículos biliares congestionados y vaciamiento directo de la bilis en la linfa. Por tanto, la bilirrubina conjugada predomina con respecto al tipo libre en el plasma. Además, cuando la obstrucción al flujo de bilis es total la bilirrubina no puede llegar al intestino y convertirse en urobilinógeno por acción de las bacterias; de igual forma, tampoco puede absorberse el urobilinógeno ni excretarse por los riñones con la orina.


Los pacientes con este tipo de afección presentan bilirrubina conjugada en la orina, la cual puede excretarse por los riñones por ser muy soluble. Esto último no sucede con la bilirrubina libre.